Die Behandlung von Schulterproblemen ist einer der Leistungsschwerpunkte unserer Schulterspezialisten der Orthopädie FreiburgSÜD. Schulterschmerzen sind ein sehr häufiges orthopädisches Problem. Besonders quälend für Betroffene ist die Tatsache, dass Schulterschmerzen sehr häufig auch nachts auftreten und dadurch den Schlaf stören.
Diagnostik und Behandlungsmaßnahmen
Dies hat dazu geführt, dass intensive Anstrengungen unternommen wurden und werden, die Ursachen von Schulterschmerzen besser zu verstehen, zu diagnostizieren sowie effektive und gleichzeitig schonende Behandlungsmethoden zu entwickeln. An dieser Entwicklung beteiligt sind Schulterspezialisten, die über viel Erfahrung mit diesem komplexen Gelenk verfügen. Bereits die Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese), das Ergebnis der körperlichen Untersuchung in Verbindung mit einer Ultraschalluntersuchung und die Anfertigung spezieller Röntgenaufnahmen liefert für den Geübten in sehr vielen Fällen die korrekte Diagnose. Ist die Diagnose nicht ganz sicher oder muss eine Operation geplant werden, kann eine Kernspintomographie (MRT) die noch benötigten Informationen liefern.
Konservative (nicht-operative) Maßnahmen
Die Mehrzahl der Schulterprobleme wird aber primär mit konservativen (nicht-operativen) Maßnahmen behandelt. Häufig können Krankengymnastik (Physiotherapie) durch auf diesem Gebiet erfahrene Therapeuten, Dehnübungen und/oder eine medikamentöse Therapie (auch als Injektion) eine nachhaltige Besserung herbeiführen. Aber auch Stosswellentherapie und Akupunktur werden von uns häufig in das Therapiekonzept eingebunden.
Operative Therapie
Liegen schwerwiegende Ursachen vor, oder haben sich die Beschwerden durch konservative Maßnahmen nicht bessern lassen, kann eine dauerhafte Heilung durch einen operativen Eingriff erreicht werden.
Insbesondere auf dem Gebiet der operativen Therapie wurden durch Perfektionierung der minimalinvasiven und endoskopischen Technologie (Geräte und Instrumente) und der Operationstechniken bahnbrechende Veränderungen erreicht. Eine so genannte „offene Operation“ (Operation mit größerer Narbe) für die Behandlung der meisten orthopädischen Schulterkrankheiten (z. B. Impingement – schmerzhafte Enge unter dem Schulterdach durch verschiedene Auslöser, Kalk, Sehnenrisse, insbesondere Risse der Rotatorenmannschette) ist daher heutzutage als Ausnahme zu betrachten. Schulterbeschwerden können heutzutage durch eine Behandlung beim Spezialisten in den meisten Fällen geheilt oder zumindest deutlich gebessert werden.
Die Supraspinatus-Sehne
(SSP-Sehne, Supraspinatus, Rotatorenmanschette)
Funktion
Die Supraspinatus-Sehne bildet den oberen Anteil der Rotatorenmanschette. Diese Sehnenmanschette umschließt den Oberarmkopf ähnlich einer Hand, die von der Seite aufgelegt wird. Der Supraspinatus-Muskel unterstützt die seitliche und vordere Armhebung und trägt wesentlich zur Schulterzentrierung bei. Eine funktionstüchtige SSP-Sehne wird vor allem für Überkopfarbeiten und das seitliche Anheben des Armes benötigt.↑ nach oben
Verletzungen der Supraspinatus-Sehne
Die Supraspinatus-Sehne ist derjenige Anteil der Rotatorenmanschette, der durch seine exponierte Lage zwischen Oberarmkopf und Schulterdach besonders anfällig für Verletzungen und Überlastungen ist. Dies hat schwerwiegende Folgen für die Funktion der Schulter. Auf dem Boden von chronischen Fehlbelastungen oder wiederkehrenden kleineren Unfallereignissen entstehen chronische Entzündungen der Sehne. Kommt erschwerend ein begleitender knöcherner Engpass hinzu (Outlet-Impingement), so ist es häufig nur eine Frage der Zeit, bis die Entzündung und die mechanische Reibung durch den Engpass in einen Einriss der Supraspinatussehne münden. Typischerweise verstärken sich die Schulterbeschwerden über Jahre hinweg. Bisweilen wird das letztliche Abreißen der Sehne als „Riss in der Schulter“ beim Anheben eines Gewichtes oder einer ungeschickten Bewegung wahrgenommen.Dies stellt dann jedoch nur den berühmten Tropfen dar, der das Fass zum Überlaufen bringt. Die Sehne wurde in der Regel bereits zuvor und über Jahren hinweg durch die oben genannten Reibungs- und Entzündungsmechanismen geschwächt. Dies ist übrigens auch der Grund, warum es bei Patienten über 50 Jahren nur selten gelingt, einen Unfall als Ursache der Rotatorenmanschetten-Verletzung geltend zu machen (bei Unfallversicherungen oder der Berufsgenossenschaft). Auch, wenn vor dem Ereignis wenig oder gar keine Beschwerden an der Schulter bestanden.↑ nach oben
Unfallmechanismus
Zumeist liegt, wie im vorigen Abschnitt ausgeführt, bei einem Abriss der Supraspinatus-Sehne kein adäquater Unfallmechanismus vor. Vielmehr handelt es sich um ein schleichendes Voranschreiten von entzündungs- und abnutzungsbedingten Teil-Einrissen der Sehne. Von einer überwiegend unfallbedingten Verursachung eines Sehneneinrisses ist allenfalls dann auszugehen, wenn die Verletzung beim Abfangen eines Sturzes mit nach hinten gestrecktem Arm entstanden ist. In seltenen Fällen führen schwere Stürze, z. B. Ski- oder Motorradunfälle auch bei jüngeren Patienten zu einem rein unfallbedingten Abriss von Sehnen der Rotatorenmanschette. Eine forcierte Drehbewegung des Armes (Festhalten beim Absturz von einem Gerüst oder Auskugeln des Gelenkes) oder ruckartiger Zug am Arm (z. B. Einzug in eine laufende Maschine) können in manchen Fällen eine unfallbedingte Verletzung der Rotatorenmanschette herbeiführen.↑ nach oben
Symptomatik
Patienten mit frischer Verletzung der Supraspinatussehne berichten häufig über ein reißendes Geräusch beim Unfallereignis. In der Regel entstehen die Schmerzen jedoch schleichend und nehmen in wellenförmigem Verlauf über Monate und Jahre hinweg zu. Die Schulter schmerzt stark und das auch in Ruhe (Nachtschmerz). Beschwerden treten zuletzt bei einfachen Alltagsbetätigungen auf, z. B. beim Anheben einer Kaffeetasse oder beim Einräumen von Geschirr in einen Oberschrank.↑ nach oben
Diagnostik
Die klinische Untersuchung zeigt neben lokalen Druckschmerzen im Ansatzbereich der SSP-Sehne (Tuberculum majus) zumeist neben Schmerz eine Schwächung der Abduktion (seitliches Anheben des Armes) gegen Widerstand im Seitenvergleich (positiver Jobe-Test). In ausgeprägten Fällen ist das „drop arm sign“ positiv. Das heißt, dass der mit Unterstützung angehobene Arm nicht aus eigener Kraft in einer mittleren Abduktionsstellung gehalten werden kann und unter Schmerzen nach unten fällt. Außerdem kann bisweilen eine Atrophie (= Rückbildung) des Muskelbauches des Supraspinatus-Muskels gefunden werden.Digitales Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschließen und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose, Schulterdachform, Oberarmkopfposition, Kalk). Ultraschalldiagnostik (und gfs. eine Kernspintomographie)zeigen den Abriss der Sehne als deutliche Kontinuitätsunterbrechung. Die Kernspintomographie zeigt zudem den Grad der Retraktion (wie weit hat sich die Sehne zurückgezogen) und den Zustand des Supraspinatus-Muskels (Grad der Verfettung). Dies sind wichtige Kriterien für die Entscheidung, ob eine Operation erfolgversprechend empfohlen werden kann.↑ nach oben
Behandlung
Die konservative Therapie einer höhergradigen Teilruptur oder gar Komplettruptur der SSP-Sehne ist nicht erfolgversprechend. Einrisse der Rotatorenmanschette können nach allgemeiner Auffassung nicht von selbst heilen. Allenfalls bei sehr alten Patienten mit Allgemeinerkrankungen, bei begleitenden Nervenschäden (Lähmung des Deltamuskels nach Luxation) oder deutlichen Arthroseveränderungen mit Dezentrierung des Oberarmkopfes (Cuff-tear-Arthropathie oder Defekt-Arthropathie) kann eine Operation kontraindiziert (nicht angezeigt) sein.In allen anderen Fällen muss die Möglichkeit einer operativen Wiederanheftung (Refixation) der Sehne an den Oberarmknochen geprüft werden. Auch bei ausgedehnten Rupturen führen selbst teilweise Rekonstruktionen der Sehnenmanschette erfahrungsgemäß zu einer Besserung der Schulterfunktion und zu einer Verminderung der Schmerzsymptomatik.Die Supraspinatus-Sehne sollte operativ möglichst an ihrem regulären Ansatz am Tuberculum majus refixiert werden. Dies ist bei entsprechender Ausbildung und Operationstechnik für einen geübten Operateur oft auch bei weit zurückgezogener Sehne noch möglich. Gleichzeitig wird die häufig vorliegende angeborene Fehlform des Schulterdaches durch Glätten des Schulterdachs und/oder Abtragung des Schulterdachsporns (Acromionsporn) behoben, um die rekonstruierte Sehne vor erneuter Reibung zu schützen. Die bei ausgedehnten Rupturen oft begleitend vorliegende Pulleyläsion (schmerzhafte Instabilität der langen Bicepssehne am Eintritt in die Bicepsrinne oder auch Sulcus) wird in der Regel durch Verlagerung des Bicepssehnenansatzes in den Bereich der Bicepsrinne (Tenotomie und Tenodese der langen Bicepssehne) mit behandelt.
Der Eingriff kann heutzutage in so gut wie allen Fällen rein arthroskopisch (endoskopisch minimal invasiv) durchgeführt werden, unter Verwendung von Miniatur-Fadenankern aus Titan oder resorbierbaren Materialien.
Die aus unserer Sicht erfolgreichste Rekonstruktionsmethode ist die endoskopische Double-Row- oder Doppelreihentechnik (auch Suture-Bridge, bzw. Speed-Bridge genannt). Die offene Technik (und auch die „mini open“ Technik) ist absolut in den Hintergrund getreten und wird nur noch verwendet zur Lösung von intraoperativen Problemen, oder in den wenigen Fällen, in denen die endoskopischen Techniken zum Verschluss eines sehr großen Sehnen-Defektes nicht anwendbar sind.
Vorstellung des Ablaufes einer Operation der Rotatorenmanschette
Diagnose und Aufklärung
Es wurde die Diagnose Supraspinatussehnenruptur, bzw. Rotatorenmanschettenruptur gestellt. Führend waren anhaltende erhebliche Schmerzen, vor allem bei bestimmten Bewegungen, in der Ruhephase nach anstrengender körperlicher Tätigkeit und auch nachts. Nach mehrmonatiger erfolgloser konservativer Therapie erfolgte der Rupturnachweis durch Sonographie und Kernspintomographie (MRT).Der Patient wurde von uns über die sehr guten Erfolgsaussichten einer endoskopischen Sehnennaht informiert und über die geplante Vorgehensweise und Nachbehandlung aufgeklärt. Trotz der vorhersehbaren Ausfallzeit in seinem Beruf (schwere körperliche Arbeit) bis zum vollständigen Einheilen der Sehne nach zwölf Wochen, entschied sich der Patient für den Eingriff.↑ nach oben
Operativer Eingriff
Bereits beim Eingehen in das Gelenk mit dem Arthroskop (Miniaturoptik mit angeschlossener Kameraeinheit) zeigte sich die abgerissene Supraspinatussehne. Der Gelenkknorpel des Oberarmkopfes war intakt und zeigte keine Verschleißzeichen. Die rasenartige Auffaserung des ursprünglichen SSP-Sehnenansatzbereichs außerhalb der Knorpelzone deutete auf eine über Jahre hinweg entstandene degenerative Ablösung der Sehne hin. Die Supraspinatussehne war abgelöst und von ihrem Muskel ca. drei Zentimeter von ihrem Ansatz zurückgezogen worden [Bild 1].
Bild 1: Riss SSP-Sehne
An der Unterseite des Schulterdaches zeigte sich eindrucksvoll das sogenannte Impingementzeichen. Diese lokale Auffaserung des Bandansatzes an der Schulterdachkante entsteht durch langjährige Reibung des Oberarmkopfes an dieser anlagebedingten Engstelle.
Entsprechend musste im nächsten Arbeitsschritt eine Korrektur der Schulterdachform erfolgen, um einer erneute Schädigung der Sehne nach erfolgreicher Einheilung vorzubeugen.
Dies gelang durch Modellierung der Knochenkante mit Miniaturfräse und Hochfrequenz-Instrument. Im Ergebnis zeigte sich die begradigte Schulterdachform. Die vormalige Engpass-Situation war auf Dauer behoben, die SSP-Sehne konnte nun reibungsfrei unter dem Acromion (Schulterdach) gleiten.
Dann erfolgte das Vorbohren eines Gewindes für den resorbierbaren Anker. Auf der Knochenoberfläche des Humeruskopfes war nach der Präparation und dem Aufrauhen die typischen und gewünschten Minaturblutungen zu sehen, die eine gute Einheilung der Sehne gewährleisten.
Anschließend wurde ein resorbierbarer (vom Körper langsam auflösbarer) Knochenanker eingebracht. Mit Hilfe der daran befestigten Ankerfäden wurde die Sehne in einer Zweireihentechnik (Double-Row) am Oberarmknochen refixiert [Bild 2]. Die Materialwahl für das zu verwendende Ankersystem wird vom Operateur nach Prüfung von Ruptursituation und Knochenbeschaffenheit zumeist erst während des Eingriffs getroffen.
Der gesamte Eingriff wurde wie vorher angekündigt und geplant in rein arthroskopischer Technik durchgeführt, es mussten lediglich vier kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer (in Vollnarkose) lag bei ca. 70 Minuten. Der stationäre Aufenthalt dauerte drei Tage.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach solchen Operationen umfasst eine vier- bis sechswöchige Ruhigstellung auf einer Armbandage (ähnlich einer Briefträgertasche). Eine krankengymnastische Beübung der Schulter ist mit Bewegungslimitierung (seitliches Anheben des Armes bis 45°) möglich. Die Drehbewegungen können schmerzlimitiert aktiv-assistiv vorgenommen werden.Zur Körperpflege wird die Bandage abgelegt, die betroffene Hand kann für kleinere Verrichtungen gefahrlos eingesetzt werden. Um den Einheilungsprozess der in vielen Fällen zusätzlich operativ verlagerten langen Bicepssehne nicht zu gefährden, ist für sechs Wochen auf eine forcierte Beugung des Ellenbogens gegen Widerstand zu verzichten. Bei normalem Ausheilungsergebnis ist die Schulter wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen einsetzbar.Üblicherweise erhalten unsere Patienten nach Schultereingriffen eine Motorbewegungsschiene leihweise rezeptiert. Diese wird durch eine Spezialfirma bereits zwei bis drei Tage nach der Operation zu Hause beim Patienten, der in die Handhabung eingewiesen wird, installiert und kann über vier Wochen hinweg dreimal täglich in Eigenregie zur passiven Mobilisation der Schulter eingesetzt werden. Dies unterstützt das Einheilen der Sehne und vermeidet die Entstehung von postoperativen Verklebungen der Sehnengleitschichten und beugt einer Bewegungseinschränkung vor.